MIOMAS UTERINOS

DEFINIÇÃO= tumores beinignos de fibras musculares     
lisas com estroma de tecido conjuntivo.

Origem monoclonal.

FATORES DE RISCO=

·         Historia familiar

·         Idade reprodutiva

·         Raça negra

·         Nuliparas

·         Menarca precoce

·         Dieta rica em carnes vermelhas

·         Obesidade

·         Álcool

·         Hipertensão arterial

Diminuem o risco

·         ACO

·         contraceptivos injetáveis de progesterona,

·         tabagismo,

·         dieta rica em verduras

ETIOPATOGENIA

1-      Níveis circulantes de estradiol age diretamente sobre a proliferação celular dos miomas que tem mais receptores ao estrogênio.

2-      Sinergia do GH com estrogênio

3-      Sinergia do horm Lactogenio Placentario(semelhante ao GH) com estrogênio

4-      Níveis circulantes de progesterona(mais Recep nos miomas) que inibe a apoptose e estimula o crescimento celular durante a fase lútea

5-      Deficiência de 17-OH-desidrogenase tipo II que converte estradiol em estrona(menos ativa) causando hiperestrogenismo aumentando o mioma.

6-      O mioma produz aromatase que converte andrógenos em estrógenos, criando um hisperestrogenismo

7-      Influencia genética (mutação e predisposição)

PATOLOGIA

·         Tumores nodulares

·         Únicos ou múltiplos

·         Pequenos ou gigantes

·         Aumento simétrico do útero, ou distorcer contorno

·         Circunscritos, bem delimitados, pseudoencapsulados

·         Cervicais, ístmicos ou corporais(mais comum)

·         Pediculados ou sésseis

1-      Macroscopia: bracacento, endurecido, brilho nacarado,(tec conj)OU róseo, amolecido, cístico ou elástico.  (tec musc)

2-      Microscopia: fibras musculares de forma espiral com tec conj no meio, raras mitoses(2 por 10 campos), atipia ou pleomorfismo(4 mitoses por 10 campos). Miomas malignos(5-9 mitoses por 10 campos) sem atipia ou pleomorfismo. Ou (2-4 mitoses por 10 campos) com atipia e cel gigantes.

·         Degenerações:

Hialina= mais comum. Tumor amolecido.

Cistica= secundaria a liquefação das áreas com degeneração hialina.Colecoes liquidas.

Mucoide= cisto com material gelatinoso

Rubra, vermelha ou carnosa= na gravidez, em miomas intramurais. Dor, febre e abdome agudo.

Gordurosa= rara, tec gorduroso entre as fibras musc

Calcificação=após menopausa

Necrose=em miomas pediculados

Sarcomatosa= degeneração maligna. RARA. Na pos menopausa

CLASSIFICAÇÃO

·         Subseroso(sob peritônio visceral)

·         Intramural (causa hemorragia uterina)

·         Submucoso (provoca mais hemorragia)

·         Cervical (deformidade do colo, assintomáticos, dispareunia, obstrução do introito vaginal, dismenorreia,

·         Formas raras(infiltrante, metastatizante e peritoneal disseminado)

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

·         Sangramento é determinado pela localização e não tamanho do mioma

·         Dor pélvica e dismenorreia(dor hipogastrica irradia para MMII e lombar, dispareunia

·         Aumento do volume abdominal(miomas volumosos)

·         Crescimento  rápido ou crescimento após menopaisa(degeneração sarcomatosa)

·         Compressão genitourinaria(miomas volumosos, intraligamentares ou no istmo podem comprimir vesícula e ureteres(D)-polaciuria,  incontinência urinaria, ITU, hidronefrose )

·         Corrimento vaginal

·         Distúrbios intestinais(compressão do reto- fezes em fita, constipação e hemorroidas)

·         Infertilidade

·         Policitemia

·         Ascite

DIAGNOSTICO

Clinico

·         Anamnese e toque bimanual(posição, volume, forma, contorno, consistência e mobilidade)

Exames complementares

      ·         US transvaginal(nódulos hipoecoicos em parede uterina)

·         Histerossalpingografia(avalia permeabilidade tubaria em infertilidade

·         Histeroscopia(avalia SUA, identifica nódulos submucosos ou intramurais, diag dif

·         Videolaparoscopia(inicado em infertilidade)

·         TC(em suspeita de degeneração maligna)

·         RNM(MELHOR EXAME PARA VISUALIZAÇÃO E MENSURAÇÃO DOS MIOMAS)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1-      SUA+alteração do volume abdominal-uterino

·         Pólipos endometriais

·         Hiperplasia endometrial

·         Adenomiose

·         Neoplasia do corpo ou colo uterino

·         Malformação uterina

·         Gravidez

·         Aborto

·         Neoplasia trofoblastica gestacional

·         Tumores císticos e sólidos do ovario

2-      Origem extraginecologica

·         Aderências pélvicas

·         Tumores vesicais ou intestinais

·         Tumores retroperitoneais

·         Cistos mesentéricos

·         Rim ectópico

·         Fecaloma

·         Abcessos

TTO

Assisntomaticas, pouco sintomáticas e perimenopausa ou menopausa- conduta expectante

Exames clínicos periódicos, US trimestral ou semestral

    CLINICO-

Indicações- redução tumoral, controle da perda sanguínea, pcts perimenopaus, pcts risco cirúrgico elevado.

1-      ANALOGOS DO GnRH(IM, SC ou nasal) causam hipoestrogenismo. Reduz volume, causa amenorreia. EF COLAT- osteoporose, sintomas de menopausa.

2-      DANAZOL- atividade antiestrogênica e antigonadotrofica. Causa amenorreia. EF COLAT- voz grossa, hirsutismo, acne, pele oleosa...CONTRAINDICADO NA GRAVIDEZ, ICC, HAS, HEPATOPATAS, NEFROPATAS.

3-      GESTRINONA-diminui volume e causa amenorreia

4-      INIBIDORES DA AROMATASE

5-      DIU de LEVONOGESTREL-  reduz fluxo menstrual

6-      ACO

7-      AINES

   CIRURGICO-

Histerectomia- definitivo

Miomectomia(Ablação de endométrio e miolise)- alternativas

Indicações- tto SUA ou dor pélvica, avaliação qnd há suspeita de malignidade, tto de infertilidade, tto de abortamento recorrente.

             Pcts na pos menopausa com massas novas ou crescentes(alto risco de sarcoma)

             Riscos pra sarcoma- tamoxifeno, irradiação pélvica, mioma cutâneo, ausência de resp ao GnRH e embolização uterina

Histerectomia- prole constituída que não responde ao tto clinico, ou mioma volumoso.

1-      Fundicas

2-      Total

3-      Subtotal(dificuldade na técnica)

    Preferir via vaginal(útero <=300cm3)

   Complicações- hemorragia, infecção, ITU, lesão ureteral, vesical, intestinal e fistulas.

Miomectomia- mulheres q podem engravidar.

    Indicação de miomectomia histeroscopica= mioma SM + SUA ou dor pélvica ou infertildade ou aborto recorrente.

Classificação de Wamsteker(miomas submucosos)

Nível 0- mioma SM pediculado, totalmente dentro da cavidade.

Nível 1- mioma com mais de 50% na cavidade

Nível 2- mioma com mais de 50% no miométrio

Classificação de Ricardo Lasmar(mioma SM)

a-      Grau de penetração

b-      Extensao da base do mioma

c-      Tamanho do mioma

d-      Topografia

MIOMA NA GRAVIDEZ PODE CRESCER

Riscos de mioma na gravidez=

Parto prematuro, amniorrexe, gravidez ectópica, aborto, apresentações anômalas, rotura uterina, hemorragia, infecções, CID, descolamento prematuro de placenta.

Não tratar no período puerperal

Retirar mioma subseroso pediculado na cesaria(criterioso).