AMNIORREXE PREMATURA

Rotura prematura das membranas amnióticas após 20 semanas de gestação e antes da 37 semana e antes do início do trabalho de parto.

Se ocorrer antes da 20 semana é ABORTAMENTO INEVITAVEL.

Principais causas da RPMO é INFECÇÃO E INFLAMAÇÃO.

FISIOPATOLOGIA=

·         As bactérias produzem enzimas proteolíticas que enfraquecem as membranas e causa a ruptura. Além disso, tb estão envolvidos fatores inflamatórios produzidos pela decídua(IL-1, IL-6 e TNF).

·         A diminuição de colágeno do cório amadurece a membrana que tb faz parte da fisiopatologia.

·         Diminuição de fosfatidilinositol nas membranas, ele atua como lubrificante entre cório e âmnio, o q leva a uma menor distensibilidade da membrana.

FATORES DE RISCO=

• exames invasivos: amniocentese e cordocentese(risco de 1-2%)
• incompetência istmocervical.
• inserçao baixa da placenta
• macrossomia
• poliidramnia 
• trabalho de parto prematuro
• infecções genitais(strepto B, gonococo)
• tabagismo
• sangramento genital
• vaginose bacteriana
•  gestação múltipla
• deficiências nutricionais
• doenças maternas(deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos, doença falciforme).
• atividade sexual
• traumatismo
• passado de parto prematuro.

DIAGNOSTICO= 80% clinico.

QP: liquido claro ou amarelado escorrendo pelas pernas.(Confirmar com exame especular para descartar corrimento, sudorese, incontinência).

EX.FÍS:  Especular- observar liquido saindo pelo colo ou acumulado no fundo de saco.

              Manobra de Tarnier: se não for possível.  Elevar apresentação fetal pela palpação abdominal e comprimir o útero ou aguardar contração para observar a saída de liquido pelo exame especular.

              Detecção de PH vaginal: usar FITA DE NITRAZINA, introduzir no fundo de saco, se ficar azul o ph esta alcalino portanto pode ser RPMO. Porem o ph da vagina pode ser alterado por sêmen, sabonetes, infecções...

            Teste da cristalização da secreção vaginal: fluido do fundo de saco em uma lâmina por 10 min, apresentará aparência em folha de samambaia. Durante a gestação não é esperada a cristalização pelo alto teor de progesterona.

                   Presença de elementos fetais em secreção vaginal= lanugem, células de epiderme fetal(poligonais e orangiófilas) após azul do Nilo a 1%.

                  Injeção de constraste na cavidade abdominal: introdução de corante por amniocentese(carmin,índigo, vitamina b12) e observar se haverá saída de corante pela vagina após 30 min.(POUCO UTILIZADO-RISCO ALTO).

              ULTRASSOM: avalia diminuição do líquido através do ILA(mede o maior bolsão vertical em cada um dos 4 quadrantes), considera-se diminuido se for menor que 5 cm ou quando a medida do maior bolsão for menor que 2 cm. Exame de baixa sensibilidade, apenas sugere RPMO, oligodramnio pode ser por outras causas.

              Alfa-fetoproteina: é uma enzima produzida pelo rim do feto, em alta concentração no liquido amniótico. Se encontrado na secreção vaginal sugere RPMO.

PROGNÓSTICO=

Comuns antes da 23 semana:

·         1/3 das mulheres com RPMO desenvolvem = CORIOAMNIONITE, ENDOMETRITE E SEPSE.

·         A  maioria das RPMO evolui para parto pretermo em menos de uma semana da rotura.

·         O bebe nasce vulnerável a doença da membrana hialina, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, sequelas neurológicas, infecção e enterocolite necrotizante.

·         RPMO associada a prolapso de cordão e descolamento de placenta. Apresentações anômalas pela IG e oligodramnia.

·         Oligodramnia severa esta relacionada a hipoplasia pulmonar, deformidade facial e ortopédicas.

·         VOLUME AMNIOTICO, DURAÇÃO ENTRE ROTURA E PARTO E IG determinam a severidade das complicações fetais.

Complicações:

• infecção
• prematuridade
• acidentes de parto
• compressão de cordão 
• sofrimento fetal
• malformações(sequência de Potter)

1. Infecção= causa ou consequência da RPMO. Risco elevado qnto maior o periodo de bolsa rota. Pode ocorrer corioamnionite e parto prematuro nas primeiras 72 hrs após rotura. Vias de infecção fetais são nariz e boca, hematogenica(fetoplacentaria).
2.    Prematuridade= poucas RPMO atingem o termo, 50% entram em trabalho de parto em no maximo uma semana após a rotura, 70% em 2 semanas e 80% em 28 dias. O periodo varia com a IG, sendo maior qnto menor a IG.
3.   Acidentes de parto= por causa de apresentações distocicas(pélvicas, e córmicas).
4.   Sofrimento fetal= anormalidades da FC fetal por compressão do cordão em oligodramnia, corioamnionite ou descolamento de placenta.
5.   Malformações= SINDROME DE POTTER(sequencia de oligodramnia)- decorrente da compressão fetal. Pode haver redução de MF,fascies anômalas, hipoplasia pulmonar, achatamento da ponte nasal, dobra anormal da orelha, posição anormal das mãos e pés, atitude de flexão por contratura de cotovelos e joelhos.
6.   Retenção placentária= em gestações mto prematuras pode haver necessidade de extração manual da placenta e curetagem, especialmente em casos de corioamnionite.
7.     Risco de cesariana= por maior anormalidade de FC fetal devido a oligodramnia  corioamnionite.

CONDUTA:

Depende da IG, PRESENÇA OU NÃO DE INFECÇÃO, VITALIDADE FETAL E PRESENÇA OU NÃO DE TRABALHO DE PARTO.

NA PRESENÇA DE INFECÇÃO MATERNA OU FETAL, É OBRIGATÓRIA A INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ, INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL. DEVE-SE PREFERIR A VIA VAGINAL, VISTO OS MAIORES RISCOS DE INFECÇÃO ABDOMINAL COM A CESARIANA.

Parâmetros para avaliar infecção= FEBRE(confiável), leucocitose se associada a taquicardia fetal, sensibilidade uterina e odor vaginal fétido. VHS e amniocentese(GRAM, cultura, dosagem de glicose)

DESCARTADA INFECÇÃO A CONDUTA SE BASEIA NA IG.

1.          IG >= 34 SEMANAS:  interrupcção da gestação, assim como qnd há sinal de sofrimento fetal ou infecção. NÃO usar tocoliticos ou corticoides.
2.          IG entre 24-34 SEMANAS: se não há sinal de infecção, sofrimento fetal ou metrossístoles, conduta conservadora, para amadurecimento pulmonar. Internar a gestante em repouso com hidratação abundante, pesquisar sofrimento fetal(BCF, cardiotocografia, perfil biofísico fetal).

CORTICOTERAPIA: diminui o risco de síndrome da angustia respiratória, hemorragia intraventricular e mortalidade em fetos prematuros. Benefício maior após 24 hrs de tto. BETAMETASONA OU DEXAMETASONA.

TOCÓLISE: bom para prolongar a gestação por 48hrs nas RPMO, periodo para corticoprofilaxia.

ANTIBIÓTICOS: pcts com menos de 34 semanas com conduta conservadora o uso de ATB diminui a morbidade neonatal, risco de infecção materna e período de latência(RMPO e parto).

ERITROMICINA + AMPICILINA EV, e depois AMOXICILINA + ERITROMICINA VO.

            3. IG menor que 24 SEMANAS: sobrevida baixa, risco de corioamnionite e alto risco de sequelas neurologicas.

Conduta conservadora- repouso absoluto ate 24 semanas+controle térmico.

Profilaxia de Strepto do grupo B: igual parto pretermo. Fazer msm se houver feito ATBprofilaxia.

Via de parto: VAGINAL(se colo desfavorável usar MISOPROSTOL.

DURANTE TRABALHO DE PARTO PROFILAXIA DE STREPTO GRUPO B.