GRAVIDEZ ECTÓPICA

A gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubas, ovários, intraligamentar e locais anômalos do útero). A incidência é de 0,3 a 3% das gestações, sendo responsável por 6-10% de toda a mortalidade materna6. Pode causar, ainda, dificuldade para nova fertilização e episódio repetido de gravidez ectópica em até 25% das pacientes que conseguem novas gestações9. Entre os fatores de risco o mais comum é a doença inflamatória pélvica, porém outros como multiparidade, DIU, cirurgias pélvicas extra-genitais, curetagens, insucesso de laqueadura tubária, anomalias tubárias, cirurgias tubárias conservadoras, idade maior que 30 anos, endometriose e indutores de ovulação, também são relacionados. Quanto à localização, a maioria dos episódios (96%) ocorrem nas tubas3, sendo em ordem decrescente nas regiões ampolar (73%), ístmica (24%) e intersticial (3%). Gravidez ectópica extra-tubária tem uma freqüência de apenas 4% (ovário, região cornual, intraligamentar, abdominal e cervical). A gravidez ectópica pode evoluir para reabsorção local, abortamento espontâneo, abortamento tubário completo ou incompleto, rotura tubária, podendo levar a abdômen agudo, choque hipovolêmico e óbito. Alcançar o termo da gravidez é raríssimo e apresenta altos índices de malformações e mortalidade. Diagnóstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal são os achados mais observados4e5. Outros dados importantes são a presença do atraso menstrual e fatores de risco associados. Ao exame físico, pode ser evidenciado massa anexial palpálvel, abaulamento em fundo de saco e, em alguns casos, irritação peritoneal e instabilidade hemodinânmica. A tríade clínica de dor pélvica, sangramento transvaginal e massa anexial palpável freqüentemente não está presente, além de não ser patognomônica. Assim, a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia são fundamentais. A ultrasonografia deve ser feita com critério e sempre avaliando os anexos, visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica), apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000-7000 gestações2e8. A identificação de um embrião ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica. Outros achados (massa anexial complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem ajudar a fechar o diagnóstico1. É sempre importante afastar tumores ovarianos e para-ovarianos, miomas submucosos e intraligamentares, hidrossalpinge, hematossalpinge, abscesso tubo-ovariano, apendicite e volvo intestinal. Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l, no ultra-som transvaginal o saco gestacional é para ser visibilizado; caso não seja evidenciado, há uma grande probabilidade de gravidez ectópica (afastar abortamento espontâneo recente). Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l , se faz necessário tanto sua repetição como do ultra-som. Quando se utiliza o exame transpélvico, o valor de referência para o beta-hCG é de 6000UI/l. Ao Doppler observa-se um padrão com alta velocidade e baixa resistência (semelhante ao corpo lúteo)1. Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinânmico, tendo o cuidado de puncionar um bom acesso periférico, hidratar, colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea, hematócrito, hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea. Na gravidez ectópica não-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitôneo menor que 1000ml, massa anexial menor que 2cm, ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l; tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado. Mesmo assim poderá surgir reação inflamatória local, aderências e rotura tubária. Outra opção é o uso de metotrexate na dose de 50mg/m2, intramuscular em dose única. Nestes casos, sempre é importante observar os critérios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir). O metotrexate tem como principais efeitos colaterais: estomatite, gastrite, diarréia, hepato e mielotoxicidade7. Outras drogas também são utilizadas com esta intenção (RU-486 e Prostaglandina F2alfa). Critérios para o uso de metotrexate: - Gravidez ectópica íntegra - Embrião sem atividade cardíaca - Estabilidade Hemodinâmica - Ausência de doença hepática ou renal - Consentimento informado da paciente Seguimento: - Curva de pulso e PA 2/2h nas 1as 24h. - Beta-hCG nos dias 3, 7 e semanal até negativar. - US nos dias 3, 7, quinzenal ou mensal ( não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa). - Rotina laboratorial (HC, beta-hCG, uréia, creatinina, TAP, TGO, TGP e coagulograma) nos dias 3,10, 30 e 60. - Histerossalpingografia após 60 dias. O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia, salpingotomia linear, salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial, dependendo do estado hemodinâmico da paciente, localização da implantação e desejo de engravidar.

Bibliografia:

1- MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará 2004- Cap 28- Rodney Paiva Vasconcelos, Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros