SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Maiores incidências nos extremos da vida reprodutiva(mais cilcos anovulatórios e irregulares)

CICLO NORMAL=

• Fluxo dura 3-7 dias
• Intervalo de 21-35 dias
• Volume 20-80ml
• Menstruaçao ocorre quando estrogênio e progesterona caem , secundaria a regressão do corpo lúteo.

ETIOLOGIA:

• Orgânica= gravidez, doenças, traumas e medicamentos
• Disfuncional= alterações endócrinas, insuficiência de progesterona, ação persistente de progesterona ou ciclos anovulatórios com estimulação estrogênica continua que leva a hiperplasia endometrial. Ciclos anovulatórios.

DIAGNOSTICO:

Diferencial=

1-      de onde vem o sangramento

2-      idade da pct

3-      sexualmente ativa- gravidez

4-      frequência, duração, relação com coito

5-      período menstrual ou intermenstrual

6-      sintomas associados

7-      doença sistêmica ou medicamento

8-      mudança de peso

9-      historia familiar

ANAMNESE

EXAME FISICO- alterações anatômicas outros sinais ou sintomas

Beta HCG

HEMOGRAMA+ COAGULOGRAMA

TSH, T4LIVRE, FUNÇÃO HEPATICA, PROLACTINA, FSH, LH- suspeita de doença sistêmica.

US TRANSVAGINAL- espessura do endométrio, miométrio, volume do útero, anexos

HISTEROSCOPIA E BIOPSIA ENDOMETRIAL- se espessura >5mm (PADRAO OURO)

CURETAGEM UTERINA- alto custo, anestesia geral, ultimo recurso

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

ETIOLOGIA- ciclos anovulatórios, extremos da vida reprodutiva

1- Privação absoluta de estrogênio. Ex: ooforectomia bilateral

2- Privação relativa de estrogênio (estrogênio mantido por longo período sem oposição da progesterona). Ex: ciclos anovulatórios

3- Privação absoluta de progesterona (queda súbita causa SUD) Ex: interrupção de terapia progestinica

4- Estimulo continuo de progesterona (atrofia endometrial)

TRATAMENTO- depende da causa

Não hormonal:

a- AINES- reduz sangramento por inibir as Pg – IBUPROFENO 400mg 12-12hrs

b- ANTIFIBRINOLITICOS- reduz sangramento por inibir os ativadores de plasminogenio. ACIDO TRANEXAMICO

Hormonal:

a- PROGESTAGENOS- ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 10mg durante 10-14 dias. Para pct anovulatória com ciclos irregulares.

b- ACO- iniciar no período de sangramento prolongado de 12-12hrs durante 7 dias, haverá sangramento 2-5 dias após a suspensão, no 5º dia iniciar o ACO de baixa dose por 21 dias e intervalo de 7 por no mínimo 3 meses.

c- ESTROGENIOS- em sangramento intenso usar estrogênios conjugados 2,5mg VO 6-6hrs ate diminuir. Após controle do sangramento usar metade da dose e associar acetato de medroxiprogesterona 10mg a partir do 20º dia do uso de estrogênio. Manutençao é feita com ACO media dose 21 dias intervalo de 7 por 3 ciclos.

d- DIU COM LEVONOGESTREL(MIRENA)- para pct com sangramento importante ou com insusf renal. Leva a amenorreia.

e- ANTIANDROGENICOS- danazol e gestrinona

f- AGONISTAS DO GnRH- faz supressão ovariana(hipoestrogenismo). Usar em pos transplantados, insuf renal e discrasias sang.

Cirurgico- qnd o tto clinico falha, ou há contra-indicaçao ou por opção da pct.

a- Ablação endometrial

b- Curetagem uterina
c- Histerectomia               

VULVOVAGINITES

tabela por Marcela R. Toazza

ENDOMETRIOSE

FATORES DE RISCO

• ·         Historia familiar materna
• ·         Malformação uterina
• ·         Menarca precoce
• ·         Ciclos menstruais curtos
• ·         Duração do fluxo aumentada
• ·         Fluxo menstrual aumentado
• ·         Estenoses cervicais
• ·         Baixo IMC
• ·         Gestação tardia
• ·         Nuliparidade
• ·         Raça branca e asiática
• ·         Consumo de álcool e café

LOCAIS MAIS COMUNS

• ·         Ovarios(endometrioma-cisto com liquido espesso, achocolatado cercado por fibrose)
• ·         Ligamento uterossacro
• ·         Fundo de saco post
• ·         Folheto post do lig largo
• ·         Fundo de saco anterior
• ·         Extrapelvico mais comum=INTESTINO

QUADRO CLINICO

• ·         Dismenorreia
• ·         Dispareunia
• ·         Dor pélvica crônica
• ·         Infertilidade

DIAGNOSTICO

• ·         Videolaparoscopia
• ·         US transvaginal(endometrioma)
• ·         Dosar CA 125

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• ·         DIP
• ·         Síndrome do colon irritável
• ·         Cistite intersticial
• ·         Adenomiose
• ·         Tumores ovarianos
• ·         Doença diverticular
• ·         Ca de colon

TTO

• ·         Conduta expectante(doença minima e perimenopausa)
• ·         ACO
• ·         AINES
• ·         Progestogenios, Danazol, análogos de GnRH
• ·         Cirurgia laparoscópica ou videolaparoscopica

AMENORRÉIA

Primaria-  não houve menarca aos 14 + falha de desenvolvimento sexual, ou aos 16+ desenvolvimento sexual normal.

Secundaria- 3 ciclos consecutivos ausentes, ou 6 meses.

FISIOLOGIA

Pulso de GnRHà estimula Hipofise anteriorà libera FSH e LHàatua no folículo ovarianoà libera estrogênio e progesteronaàovulação(elevação súbita d LH e estrogênio).

Estrogênio e progesteronaàagem no endométrioàalterações proliferativas e secretorasà ausência de fecundaçãoàmenstruação(queda de estrogenia e progesterona)

EMBRIOLOGIA

• ·         Sexo cromossômico XX ou XY(idêntico ate o 2º mês de gestação)
• ·         Sexo gonadal (diferencia em testículo ou ovário na 8º semana)
• ·         sexo fenotípico

Trato urogenital(genitália interna)- Ductos de Wolff e Muller

Muller origina- Trompas, útero e 2;3 sup da vagina

Wolff origina- epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal.

Tubérculo genital e protuberância genital, pregas urogenitais, seio urogenital-(genitália externa)-

Tubérculo- clitóris ou glande

Protuberância- grandes lábios ou escroto

Pregas- pequenos lábios ou corpo peneano e uretra

Seio- próstata.

Testiculo produz Hormonia antimulleriano que leva a involução do Ducto de Muller. E produz testosterona que define genitália interna masculina.

CLASSIFICAÇÃO

I-                    UTEROVAGINAIS

II-                  DESORDENS GONADICAS

III-                DESORDENS HIPOFISARIAS

IV-               DESORDENS HIPOTALAMICAS

DIAGNOSTICO

·         Observar estigmas de Turner, ausência de caracteres sexuais, uso de medicamentos, hímen imperfurado, ausência de vagina, alterações neuropsíquicas, comorbidades.

·         INVESTIGAÇÃO DE AMENORREIA 2ªà

A-     EXCLUIR GRAVIDEZ( beta HCG)

B-      Dosar TSH(hipotireoidismo)

C-      Dosar PROLACTINA(hiperprolactinemia)

D-     Teste da PROGESTERONA (patencia do trato de saída)- administrar por 5 dias havendo sangramento após a interrupção= anovulação. Se não sangrar= trato de saída obstruído, resposta endometrial inadequada, produção estrogênica deficiente.

E-      Teste do ESTROGENIO -  administrar estrogênio e progesterona, imitando um ciclo normal, deve haver sangramento!! Se não sangrar= trato de saída obstruído!!!

F-      Dosagem do FSH-  se o teste do estrogênio sangrar procurar outras causas(II, III, IV).

FSH alto= hipogonadismo hipergonadotrofico(eixo hipot-hipof normal e produção ovariana deficiente)

FSH baixo= hipogonadismo hipogonadotrofico (ausência de estimulo central)

Níveis normais ou diminuídos de FSH e LH rastrear tumores do SNC com exames de imagem(RNM)

G-     Teste do GnRH- identifica disfunção hipofisaria ou hipotalâmica.

Se houver aumento de FSH e LH após o teste = desordem hipotalâmica.

·         INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA 1ªà

Disgenesia gonadal(TURNER) é a principal causa!!!!

CÂNCER DE COLO UTERINO

DIAGNOSTICO

·         Fatores de risco
·         Queixas como dor, corrimento e perda sanguínea anormal
·         Assintomático no inicio
·         Lesões exofiticas hiperplásicas
·         Colpocitologia(lesões da ecotcervice)
·         Colposcopia com biopsia

EXAME FISICO-

·         Inspeção vulva, vagina e colo
·         Toque vaginal
·         Toque retal(infiltração para paramétrios)

·          

FATORES DE RISCO

·         Infecção pelo HPV(100 subtipos- 16 e 18 mais cancerígenos). O 16 causa carcinoma de células escamosas. O 18 causa adenocarcinomas.

CLASSIFICAÇÃO	TIPOS	NIC	CA INVASIVO
BAIXO RISCO	6 *11* 42 43 44	20%	_
MEDIO RISCO	31 33 35 51 52 58	24%	10%
ALTO RISCO	16 18 45 56	47% 6%	47% 27%

*casuam o condiloma acuminado

·         Entre 20-40 anos
·         Promiscuidade sexual
·         Coitarca precoce
·         Parceiro sexual com Ca de penis, ou varias DST previas, ou q frequenta bordeis.
·         DST(gonorreia, clamídia, sífilis, herpes)
·         ACO
·         Tabagismo
·         Imunossupressão
·         Deficiência de allfa 1 antitripsina
·         Baixo nível socioeconômico
·         Multiparidade
·         Desnutrição
·         Ma higiene genital

FORMAS CLINICAS

·         Cura espontânea

·      Vírus associado a citologia normal ou alterações citopaticas discretas
·         Alterações celulares transitórias q desaparecem espontaneamente

·        ·      Alterações celulares persistentes q não progridem

·         ·      Alterações celulares q evoluem para Ca in situ ou invasor.

TRATAMENTO:

Condiloma acuminado: 

·           ·     Cauterização com eletrocauterio, laser e substancias químicas, imunomoduladores ou ressecção cirúrgica.

a-      Lesões extensas na vulva- eletrocauterio ou laser.

b-      Lesões localizadas- ACIDO TRICLOROACETICO

c-       Lesões volumosas- ressecção cirúrgica.

·           ·     VACINAS- quadrivalente(6 11 16 18) e bivalente(16 18)

IM, 3 doses

·           ·     NIC I- acompanhar com  preventivo 6-6 meses, 2 negativos consecutivos, passar a rotina anual.Se lesão progredir em 2 anos tratar com ABLAÇÃO ou EXCISIONAL.

·          ·       NIC 2 - tratar!!! CAF ou conizaçao

·           ·     NIC 3- tratar!!! Conização

           ·      Ca in situ- CONIZAÇÃO, radioterapia, quimioterapia, ou quimiorradioterapia.

TABELA SOBRE O TRATAMENTO- POR MARCELA RUFINO TOAZZA

PREVENTIVO(papanicolau)

·             ·   Citopatologico= preventivo

·             ·   Mulheres 25-60 anos  1 vez por ano, após 2 exames anuais consecutivos normais ,  a cada 3 anos.(MS 2006)

·             ·   Amostra satisfatória- indentificação correta, informaões relevantes, células escamosas bem preservadas(300), mínimo de 2 agrupamentos de cel glandulares endocervicais ou metaplasicas escamosas.

      CLASSIFICAÇÃO PAPANICOLAU

    ·   Classe I:  células normais

    ·   Classe II: células atípicas sem malignidade

    ·   Classe III: células atípicas sugestivas de malignidade

    ·   Classe IV: células muito sugestivas de malignidade

    ·   Classe V: células malignas

       CLASSIFICAÇÃO DA OMS

    ·   Displasia leve -  moderada -  acentuada

    ·   Carcinoma in situ

CLASSIFICAÇÃO DE RICHARDT(neoplasia intraepitelial cervical)

  ·  NIC i: celulas atipicas em ate 1/3 do epitelio

  ·  NIC II:celulas atipicas em 1/3 a 2/3 do epitelo

  ·  NIC III: celulas atipicas em ate 2/3 do epitelio. Se não ultrapassa lamina basal é Carcinoma in situ. Serve para displasia severa e Ca in situ.

      CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA

  LSIL(BAIXO RISCO)

·           ·  Mitoses atípicas basal e parabasal, multinucleação, disceratose, pleomorfismo citonuclear.

·         ·    Corresponde a NIC I

·          ·  Alto índice de regressão espontânea e baixa progressão para alto grau e carcinoma invasor.

HSIL(ALTO RISCO)

·         ·  Mitoses atípicas em toda espessura do epitelio, desorganização, atipia citonuclear severa

·         ·  Corresponde NIC II e NIC III

·         ·  Alto risco de progredir para carcinoma invasor.

CONDUTA DE ACORDO COM ACHADOS

LSIL- repetir citopatologico(preventivo) em 6 meses.

• ·         Se 2 exames consecutivos forem NEGATIVOS, voltar a rotina anual.
• ·         Se POSITIVO com qlqr atipia celular, encaminhar para COLPOSCOPIA + BIOPSIA

HSIL-  diretamente a COLPOSCOPIA+ BIOPSIA

ASCUS- repetir citologia em 6 meses

• ·         Se 2 exames consecutivos forem NEGATIVOS, voltar a rotina anual.
• ·         Se a repetição demonstrar lesão igual ou mais grave a células escamosas atípicas de significado indiferenciado possivelmente não neoplasica(ASCUS), encaminhar para COLPOSCOPIA. Havendo lesão proceder a BIOPSIA

ASC H- diretamente a COLPOSCOPIA+ BIOPSIA

AGUS- diretamente a COLPOSCOPIA+ BIOPSIA. Avaliar canal cervical.

COLPOSCOPIA

• ·         Vizualização do colo
• ·         Acido acético 5% (deixa lesão esbranquiçada)
• ·         Teste de Schiller(lugol)- cora de marrom a mucosa normal, e a alterada não se cora(amarelo).

O teste é POSITIVO qnd o iodo é NEGATIVO(amarelo- não cora)

O teste é NEGATIVO qnd o iodo é POSITIVO(marrom= cora)

HISTOPATOLOGICO(PADRAO OURO)- da biopsia. Confirma o diagnostico.

SEGUIMENTO POS TTO DE CA DE COLO

1º ano

• ·         Exame ginecológico de 3-3 meses
• ·         Preventivo e colposcopia 6-6meses
• ·         Toque vaginal e retal
• ·         US abdominal total aos 6 e 12 meses(estádio III e IV)
•           Hemograma

     2º ao 5º ano-

• ·         Consultas 6-6 meses
• ·         Todas rotinas anteriores mantidas

             Após 5º ano-

• ·         Consultas e exames anuais

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GRAVIDEZ ECTÓPICA

A gravidez ectópica caracteriza-se pela implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubas, ovários, intraligamentar e locais anômalos do útero). A incidência é de 0,3 a 3% das gestações, sendo responsável por 6-10% de toda a mortalidade materna6. Pode causar, ainda, dificuldade para nova fertilização e episódio repetido de gravidez ectópica em até 25% das pacientes que conseguem novas gestações9. Entre os fatores de risco o mais comum é a doença inflamatória pélvica, porém outros como multiparidade, DIU, cirurgias pélvicas extra-genitais, curetagens, insucesso de laqueadura tubária, anomalias tubárias, cirurgias tubárias conservadoras, idade maior que 30 anos, endometriose e indutores de ovulação, também são relacionados. Quanto à localização, a maioria dos episódios (96%) ocorrem nas tubas3, sendo em ordem decrescente nas regiões ampolar (73%), ístmica (24%) e intersticial (3%). Gravidez ectópica extra-tubária tem uma freqüência de apenas 4% (ovário, região cornual, intraligamentar, abdominal e cervical). A gravidez ectópica pode evoluir para reabsorção local, abortamento espontâneo, abortamento tubário completo ou incompleto, rotura tubária, podendo levar a abdômen agudo, choque hipovolêmico e óbito. Alcançar o termo da gravidez é raríssimo e apresenta altos índices de malformações e mortalidade. Diagnóstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal são os achados mais observados4e5. Outros dados importantes são a presença do atraso menstrual e fatores de risco associados. Ao exame físico, pode ser evidenciado massa anexial palpálvel, abaulamento em fundo de saco e, em alguns casos, irritação peritoneal e instabilidade hemodinânmica. A tríade clínica de dor pélvica, sangramento transvaginal e massa anexial palpável freqüentemente não está presente, além de não ser patognomônica. Assim, a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia são fundamentais. A ultrasonografia deve ser feita com critério e sempre avaliando os anexos, visto da possibilidade de uma gravidez heterotópica (gestação intra uterina associada a uma ectópica), apesar de ser rara e com uma incidência de 1 para 4000-7000 gestações2e8. A identificação de um embrião ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos são as evidências mais definitivas de uma gravidez ectópica. Outros achados (massa anexial complexa e líquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame físico podem ajudar a fechar o diagnóstico1. É sempre importante afastar tumores ovarianos e para-ovarianos, miomas submucosos e intraligamentares, hidrossalpinge, hematossalpinge, abscesso tubo-ovariano, apendicite e volvo intestinal. Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l, no ultra-som transvaginal o saco gestacional é para ser visibilizado; caso não seja evidenciado, há uma grande probabilidade de gravidez ectópica (afastar abortamento espontâneo recente). Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l , se faz necessário tanto sua repetição como do ultra-som. Quando se utiliza o exame transpélvico, o valor de referência para o beta-hCG é de 6000UI/l. Ao Doppler observa-se um padrão com alta velocidade e baixa resistência (semelhante ao corpo lúteo)1. Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliação do estado hemodinânmico, tendo o cuidado de puncionar um bom acesso periférico, hidratar, colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea, hematócrito, hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sanguínea. Na gravidez ectópica não-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitôneo menor que 1000ml, massa anexial menor que 2cm, ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l; tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado. Mesmo assim poderá surgir reação inflamatória local, aderências e rotura tubária. Outra opção é o uso de metotrexate na dose de 50mg/m2, intramuscular em dose única. Nestes casos, sempre é importante observar os critérios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir). O metotrexate tem como principais efeitos colaterais: estomatite, gastrite, diarréia, hepato e mielotoxicidade7. Outras drogas também são utilizadas com esta intenção (RU-486 e Prostaglandina F2alfa). Critérios para o uso de metotrexate: - Gravidez ectópica íntegra - Embrião sem atividade cardíaca - Estabilidade Hemodinâmica - Ausência de doença hepática ou renal - Consentimento informado da paciente Seguimento: - Curva de pulso e PA 2/2h nas 1as 24h. - Beta-hCG nos dias 3, 7 e semanal até negativar. - US nos dias 3, 7, quinzenal ou mensal ( não é critério de cura já que pode haver crescimento da massa). - Rotina laboratorial (HC, beta-hCG, uréia, creatinina, TAP, TGO, TGP e coagulograma) nos dias 3,10, 30 e 60. - Histerossalpingografia após 60 dias. O tratamento cirúrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia, salpingotomia linear, salpingostomia linear e ordenha tubária) até laparotomias exploradoras com exérese anexial, dependendo do estado hemodinâmico da paciente, localização da implantação e desejo de engravidar.

Bibliografia:

1- MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará 2004- Cap 28- Rodney Paiva Vasconcelos, Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros